mon compte
Oubli du mot de passe Valider

FICHE GARANTIE MICA - M4

Médecine
Visites, consultations (p) (*) 200 % TC
Imagerie diagnostique, échographie, actes techniques médicaux, actes de chirurgie en cabinet (*) 200 % TC
Pharmacie 15% 80 % TR
Pharmacie 35% 100 % TR
Pharmacie 65% 100 % TR
Auxiliaires médicaux (infirmiers, infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes) (*) 200 % TC
Biologie (*) 200 % TC
Prestations de Préventions
Détartrage annuel complet sus et sous gingival (effectué en 2 séances maximum) 220 % TC
Audiométrie tonale et vocale (1 fois tous les 5 ans pour les personnes âgées de plus de 50 ans) 200 % TC
Ostéodensitométrie remboursable par le RO (1 fois tous les 6 ans pour les femmes âgées de plus de 50 ans) 200 % TC
Vaccins non remboursés par le RO (par an et par bénéficiaire) 25 €
Substituts nicotiniques pour arrêter de fumer (**) 80 €
Dentaire
Soins conservateurs dentaires acceptés (p) 220 % TC
Prothèses dentaires acceptées (p) 220 % TC
Prothèses dentaires refusées (p)
Implants (p) 150 €
Orthodontie acceptée (p) 200 % TC
Optique
Optique : verres + montures ou lentilles (lentilles jetables exclues) ou intervention chirurgicale pour traitement de la myopie ou de la cataracte 405 % TC
Forfait optique 150 €
Forfait optique à partir de la 3ème année 180 €
Hospitalisation médicale et chirurgicale
Hospitalisation médicale et chirurgicale : Frais de séjour (y compris biologie, imagerie diagnostique, pharmacie, prescrites dans le cadre de l’hospitalisation) En établissement conventionné 100 % FR
En établissement non conventionné 180 % TC
Anesthésie et actes de chirurgie (*) 180 % TC
Contribution forfaitaire 18€ 100 % FR
Chambre particulière (p) 45 € par jour
Forfait journalier (p) 100 % FR
Lit accompagnant d’un enfant de – 12 ans (p) 10 € par jour
Frais de transport acceptés par le RO (*) 100 % TC
Prestations diverses
Maternité : forfait (p) 305 €
Appareillage, orthopédie, prothèses auditives 200 % TC
Cure thermale (acceptée par le Régime Obligatoire) Forfait (p) 245 €
Participation aux frais d’obsèques 760 €
Remboursements accordés sous déduction du remboursement du Régime Obligatoire et dans la limite des frais rééls.
RENVOIS ET ABREVATIONS :
 FR = Frais Réels                          TC = Tarif de Convention                                               RO = Régime Obligatoire
(*) Hors contributions forfaitaires et/ou franchises - Hors « parcours de soins » : Non remboursement des majorations de ticket modérateur et des éventuels dépassements d'honoraires.
(**)ainsi que Zyban®** et Champix®** : médicaments à prendre sous surveillance obligatoire de votre médecin avec achat en pharmacie, par an et par bénéficiaire
 (p) PLAFONDS :
 Plafond dentaire par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par bénéficiaire (plafond global pour les soins, prothèses et orthodontie) :
M4 : 910 € les 2 premières années ; 1200 € à partir de la 3ème année
Plafond en psychiatrie :   Le remboursement des consultations et visites est plafonné à 305 € par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par bénéficiaire pour M4 - Forfait journalier et chambre en hospitalisation psychiatrique limité à 30 jours par an.
Plafond du « lit accompagnant d’un enfant de moins de 12 ans » : limité à 30 jours par an.